医疗卫生需求10年内达15万亿 中国医卫体制改革路在何方

　　作者： 黄剑辉

　　[ 预计到2030年，我国医疗卫生市场需求将达到15万亿元，2040年达到29万亿元，2050年达到37万亿元。 ]

　　党的十九大报告提出，“永远把人民对美好生活的向往作为奋斗目标，增进民生福祉是发展的根本目的”，“在幼有所育、学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶上不断取得新进展”。医疗卫生事业直接关系到人民的健康福祉，是满足人民对美好生活向往的最基础前提。当前，我国医疗卫生体制机制改革已涉入“深水区”，广大人民群众“看病难、看病贵”的问题依然较为突出，新冠肺炎疫情暴露出的公共卫生短板引发民众对现行医疗卫生体制机制弊端的广泛关注。

　　本文基于需求导向、问题导向，从医疗卫生体制机制改革的政策背景、存在不足、时代发展需要三方面入手，通过回顾我国医疗卫生体制机制改革的发展历程，分析美国、英国、德国、丹麦、日本、韩国、新加坡、中国香港及中国台湾等国家和地区，以及我国福建省三明市、江苏省宿迁市等地方政府推进医疗卫生体制机制改革的经验与启示，结合我国医疗卫生市场巨大的需求空间，研究提出我国医疗卫生体制机制改革“政府市场双到位、公立民营双发展、中医西医双融合、公平效率双兼顾、医生患者双满意”的战略愿景和短中长期发展目标，并从完善顶层设计、加大财政投入、加快公立医院体系改革、加快对内对外开放、推广数字化互联网医疗、加强医务人员权益保障、设立医疗消费者权益保护局、强化国际合作等方面提出政策建议。

　　一、中国亟待加快医疗卫生体制机制改革

　　自党的十五大首次提出“两个一百年”奋斗目标，到党的十九大清晰擘画全面建成社会主义现代化强国的时间表、路线图，医疗卫生体制机制改革始终是全面建成小康社会，建设富强、民主、文明、和谐、美丽的社会主义现代化国家的重要内容和关键组成部分。当前，我国医疗卫生体制机制改革已步入“深水区”，面临医疗卫生法律法规有待健全、公共卫生服务短板有待补齐、分级诊疗体系有待重塑、现代医院管理制度有待完善、民营医疗机构经营环境有待优化、药品供应保障体系有待改进、多层次全面医保体系有待建立、“互联网+医疗健康”应用有待推广等诸多深层次问题，推动医疗卫生体制机制改革刻不容缓。

　　2019年，我国人均GDP超过1万美元，经济中高速增长为建立高质量医疗体系奠定坚实基础，消费结构升级为建立高质量医疗体系创造广阔空间，医疗卫生服务行业发展为经济增长方式转变提供充足动能，科学技术创新为建立高质量医疗体系提供有力支撑，建立高质量的医疗体系成为实现经济发展惠及广大群众的当务之急。

　　二、我国医疗卫生体制机制改革的发展历程

　　新中国成立前，我国医疗卫生体系经历了长期低水平发展。1840年前，权贵阶层垄断医疗资源，民间郎中成为百姓就医的主要渠道；1840~1948年，近代西方医疗体系由传教士全面带入中国，为我国近代医学的发展起到了积极作用。

　　新中国成立以来，我国医疗卫生体制机制改革取得了较为突出的成就，主要经历了计划经济时期医疗卫生体制的建设阶段，改革开放后医疗卫生体制的市场化探索和推广阶段，以及医疗改革的公益性回归、新医改启动阶段。

　　在1949~1977年的计划经济时期医疗卫生体制的建设阶段，确立了政府的主导投入地位，较好地实现了公平性，在城市和农村实现了低水平、广覆盖的医疗保障体制，保证了福利为核心的医疗卫生政策的高效制定和实施，但也面临整体发展水平不高、效率低下、医疗费用上涨过快、国家财政负担较大等问题。

　　在1978~2003年的医疗卫生体制市场化探索和推广阶段，医疗卫生政策刺激了医院创收，医疗卫生服务的数量和质量大大提高，一定程度解决了当时存在的医院微观效率低下、服务供给不足问题，财政支出负担过重的问题得到了明显改观，但同时也影响了医疗机构公益性的发挥，医疗卫生资源配置不合理问题逐步凸显，百姓看病难、看病贵的问题日益显现。

　　2003~2008年，医疗改革的决策方向逐渐回归到公益性的轨道上来，实现医疗保障的全面覆盖和相对公平成为了医疗卫生决策的主要考量方向。

　　2009年以来，新医改启动，带来了积极变化，但新医改仍然具有继续完善的空间，需要进一步深化体制机制改革。

　　三、国际经验借鉴

　　从全球改革经验看，医疗卫生体制机制改革是世界性难题。不同国家和地区的医疗卫生体制发展模式各不相同，有自身较为突出的优势，也面临着不同的问题。

　　美国是所有发达国家中唯一一个没有实现全民医疗保险的国家，建立了高度市场化的商业医疗保险体系，其医疗水平在全球领先，但高昂的医疗服务费用也备受诟病；

　　英国坚持公平普惠的国家卫生服务体系，是全球历史最悠久、最健全的国家卫生体系，真正实现了对全体英国国民“从襁褓到坟墓”的免费医疗服务全覆盖，然而，在追求高福利水平与公平性的同时，也以政府的巨大财政压力和低效率为代价；

　　德国的医疗卫生服务体系比较完善，近些年来不断推行各项改革，改革的基本目标包括减少政府财政支出、强化医疗卫生服务提供者的竞争、提高医疗服务质量与效率、减少医疗服务的不平等性等方面；

　　丹麦与英国类似，实施全民免费医疗保险制度，居民有权免费到指定医疗机构就医，也同样面临患者平均候诊时间过长、医疗保险水平过高带来的国民高税率以及国家财政负担加剧等问题；

　　日本积极通过控制医疗费用以提升医疗绩效，伴随着老龄化和医疗技术的进步，到20世纪90年代末，医疗费用每年迅速增加，加之经济泡沫破灭之后，财政状况持续恶化，为此日本政府进行了多次带有浓厚财政对策色彩的医疗制度改革；

　　韩国强制性医疗保险计划覆盖全民，国民能够真正享受到平等医疗服务，具备完善、总体覆盖面广的优势，但仍不可忽视该体制下医保水平较低、民众医疗费用负担过重等问题；

　　新加坡的医疗卫生体制明确“个人负责”为主、“政府补助”为辅的责任定位，建立起兼顾公平和效率的医疗保障体系，私立医院给予医生的竞争性报酬迅速上升，为留住经验丰富的医护人员，公立医院提高了相关津贴，也因此面临繁重的财政压力；

　　中国香港以公立医疗为主，私立医疗为辅的二元医疗体系，形成了政府为主导的筹资体系，但卫生总费用持续增长给香港特区政府带来巨大压力，同时，全民保障式的医疗服务必然伴随着医疗服务的供给短缺和效率低下；

　　中国台湾的全民健康保险以低保费、公平和适宜的医疗品质著称，被认为是全球医疗保障制度中较为成功的范例之一，但也存在健保资金财务状况不佳、健保药费负担沉重、医疗资源过度使用、对低收入群体而言门槛较高等问题。

　　不同国家和地区面临的问题和挑战有诸多相似之处，通过借鉴吸取其经验、教训，可为我国医疗卫生体制机制改革提供有益参考。需要注意的是，医疗卫生体制机制改革需要综合考虑本国经济社会发展水平、医疗卫生资源条件、政治制度、文化等基本国情，我国不能直接照搬其他国家和地区的医疗卫生体制机制，而是需要结合现实国情和主要矛盾，因地制宜地进行改革，并渐进式地制定出符合我国实际情况的战略愿景、发展目标以及改革方案。

　　四、部分地方政府推进改革的经验教训

　　从国内改革经验看，福建省三明市以公立医院回归公益性、医生回归看病角色、药品回归治病功能为导向，以“建机制、堵浪费、调结构、增效益”为总体思路，实施“三医联动”，整体推进市县22家公立医院综合改革。通过改革，适当控制了医药费用增长过快势头，抑制了过度扩张和对基层人才、病人“双虹吸”效应，得到了中央领导、国家有关部委的高度认可。三明市的“三医联动”“一盘棋”推进改革，是改革成功的关键，也正是三明医改难能可贵的地方，值得全国推广和学习借鉴。

　　江苏省宿迁市医改的重点是政府退出医疗服务市场，由“办医院”转向“管医院”。同时，建立社会投资机制、鼓励市场竞争机制、引入企业经营机制。医疗机构在改革中不断引进社会资本、加大投入。在宿迁民营医院规模不断扩张、服务量及份额不断提高，人员总量不断扩大的背后，管理理念落后、医疗服务水平不高、高级医疗人才匮乏及优质医疗资源短缺等问题越来越突出，没有从根本上解决患者看病贵的问题。

　　五、我国医疗卫生市场需求空间分析

　　从世界主要经济体比较角度分析，我国医疗卫生市场有较大需求空间；从我国省级区域比较角度分析，中西部医疗卫生市场有较大增长潜力；从人口结构、居民收入、城镇化水平角度分析，放开计划生育、老龄化将推动医疗卫生需求高速增长。

　　本文利用我国1978~2018年的统计数据，通过构建经济模型，定量回归研究人口老龄化、儿童人口增加、居民收入提高、城镇化水平提高对医疗费用支出的影响，并结合对2020~2050年间全国卫生费用支出总额数据的预测，以此来测算未来医疗卫生市场需求空间。

　　研究表明，2020~2050年全国卫生费用支出规模将不断提升，医疗卫生市场需求明显扩大。预计到2030年，我国医疗卫生市场需求将达到15万亿元，2040年达到29万亿元，2050年达到37万亿元。

　　六、改革的战略愿景及发展目标

　　根据上述研究，我们建议，我国医疗卫生体制机制改革的战略愿景可确定为：政府市场双到位、公立民营双发展、中医西医双融合、公平效率双兼顾、医生患者双满意。

　　短期目标：到2025年，主要健康指标进入中高收入国家行列，人均预期寿命达到78.0岁，每千常住人口执业（助理）医师数达到2.8人；加快推进“管办分开”、“政事分开”；公立医疗机构在公平可及性、就医便利性方面全面改善，民营医疗机构进一步发展；医生患者双方满意度均得到提升，医患关系得以缓解。

　　中期目标：到2030年，主要健康指标进入高收入国家行列，人均预期寿命达到79.0岁，每千常住人口执业（助理）医师数达到3.0人；政府与市场边界基本明确；以社区为基础的“正三角”公立医疗服务体系基本建立，民营医疗机构经营环境大幅改善；医患纠纷大幅下降。

　　长期目标：到2049年，主要健康指标进入中等发达国家行列；人均预期寿命达到81.0岁，每千常住人口执业（助理）医师数达到3.3人；政府与市场有机融合、各司其职；形成公立医院、民营医院协同发展的多层次供给体系；全面实现和谐医患关系。

　　七、政策建议

　　医疗卫生体制机制改革是较为复杂的系统工程，涉及卫生、医疗、药品、社会保障等多个领域，需要打破利益固化的藩篱，形成新的利益平衡。需要阶梯式进行公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系“四位一体”的联动改革。

　　一是以理顺政府市场关系为核心，完善顶层设计并统筹推动医改政策落地。具体包括推动并完善立法，为医疗卫生体制机制改革提供法制保障；提升疾控中心（CDC）管理层级并强化其权责，提升突发公共卫生事件应急管理能力，补齐公共卫生管理短板，形成“防治并重”的发展模式；转变政府职能，建立公平、高效的医疗服务体系；推动药品生产流通领域供给侧改革，完善药品供应保障体系；多措并举，加快实现“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的医保体系。

　　二是以民众共享经济发展成果为导向，各级政府逐步加大医疗卫生财政投入。包括高度重视“社会性基础设施” 建设，提升医疗卫生财政支出占比；实现政府监督和体制改革相结合，确保财政投入带动效应；充分发挥补短板、调结构、降费用功能，推动财政资金的合理利用。

　　三是以加强覆盖城乡、全民的公立医疗体系建设为重点，着力改革管理体制机制。包括推进医疗资源在区域、城乡和层级优化配置，完善分级诊疗体系；推动公立医院管理体制改革；完善现代公立医院绩效考核、患者服务、预算管理、成本核算等制度机制，逐步推行公立医院编制备案制。

　　四是以加快对内对外开放为抓手，促进多元化、高质量、高效率的供需匹配。一方面，加快对内开放，推进非基本医疗卫生服务领域充分引入社会资本，为民营医院发展创造良好环境，促进民营医院可持续健康发展；另一方面，加快对外开放，持续完善外资医疗机构准入制度，稳步加大外资医疗机构服务供给。

　　五是以提升医疗服务覆盖率和便利性为目标，积极布局数字化互联网医疗。包括完善数字化服务流程，提升民众就医便利性；推进“互联网+”在线诊疗，拓展医疗服务空间和内涵；推进医疗服务的数字化技术改进，提高服务质量和效率。

　　六是以提高医务人员职业获得感为关键，切实保障医务人员合法权益。包括完善考核和薪酬分配机制，推进医务人员收入合法化、合理化、阳光化；加强权益保障与宣传引导，提高医务人员职业尊严。

　　七是以提升患者满意度为宗旨，设立医疗卫生消费者权益保护局。在各级卫健委内部设立医疗卫生消费者权益保护局，致力于健全完善医疗卫生领域的消费权益保护机制和保护措施，组织受理、调查和调解医疗卫生消费投诉，开展监督检查、教育、咨询等工作，多管齐下缓解医患矛盾。

　　八是以强化医疗卫生领域国际合作为着力点，践行构建人类命运共同体。包括完善重大公共卫生事件应对的国际合作机制，共同维护世界公共卫生安全；从国家、医疗卫生主管部门、社会组织、医疗机构等多个层面，开展常态化的机构与人才交流；强化医药创新研发国际合作；推动中医药产业现代化进程，并从人才培养、理论研究、临床应用等方面，持续推动中西医融合发展。

　　（黄剑辉系中国民生银行(5.730, 0.02, 0.35%)研究院院长、课题组组长。课题组副组长为中国民生银行研究院院长助理李岩玉。课题组成员包括董运佳、王润、刘昊 、郭晓蓓、丁阳、赵金鑫 、孔雯、孙莹、张雨陶、伊楠、程斌琪）